Progressione
L’evento infiammatorio autoimmune come lo abbiamo finora descritto, può rimanere isolato, come si verifica ad esempio in alcuni casi di neurite ottica, o di encefalite demielinizzante post vaccinica. In altri casi tuttavia il sistema nervoso centrale viene colonizzato da cellule infiammatorie autoreattive, e la malattia recidiva, si cronicizza e progredisce, configurando il quadro clinico classico della sclerosi multipla. È ormai acquisito che nella maggior parte dei casi la malattia ha una
prima fase infiammatoria, caratterizzata da ricadute e remissioni, ed una seconda fase di progressivo, spesso lento peggioramento, con un’attività infiammatoria molto meno intensa rispetto alla fase iniziale, invece caratterizzata dalla perdita progressiva di cellule nervose. Il dato più rilevante emerso di recente è il riconoscimento che i meccanismi implicati nella distruzione della mielina possono essere eterogenei e differire da una persone malato all’altro. In altre parole, la cascata di eventi che parte dall’attivazione delle cellule del sistema immunitario per arrivare a produrre il processo infiammatorio non si svolge sempre allo stesso modo. Tra i meccanismi che appaiono più specificamente coinvolti nella demielinizzazione ricordiamo: I) fagocitosi della mielina da parte di cellule macrofagiche, con il coinvolgimento di anticorpi autoreattivi e complemento; II) distruzione della mielina e/o degli oligodendrociti ad opera di linfociti T; e III) suscettibilità degli oligodendrociti a fattori tossici presenti nel sito di infiammazione.
Ma abbiamo visto che nella progressione della malattia è soprattutto la fibra nervosa sottostante alla mielina a subire il danno, arrivando alla perdita dell’assone e poi della cellula nervosa. È infatti ormai noto che l’assone denudato della sua guaina mielinica non riesce più a sopravvivere ed inizia un processo di progressiva degenerazione. Infatti la SM dopo 15-20 anni dall’esordio assume un decorso simile a quello di altre malattie degenerative del sistema nervoso.
Riguardo a questa degenerazione assonale, alcuni studi inducono a ritenere che sia la stessa infiammazione a innescare la sequenza di eventi che provocano le alterazioni delle fibre nervose. È possibile che le fibre demielinizzate siano più suscettibili all’azione tossica di prodotti dell’infiammazione.

Riparazione
Altro settore di studi importanti è quello del riparo spontaneo della mielina. Nella prima fase di malattia, quando la degenerazione assonale non è ancora rilevante, il danno demielinizzante tende a ripararsi spontaneamente, almeno in parte. Tale riparazione avviene attraverso diversi meccanismi, come la spontanea riduzione e scomparsa dell’infiltrato infiammatorio, la rimielinizzazione, il reclutamento di vie nervose alternative e anche di altre aree di neuroni della corteccia cerebrale chiamate a vicariare la funzione colpita.
La rimielinizzazione è il processo attraverso il quale nuovi strati di mielina si formano intorno agli assoni demielinizzati e ne ripristinano la capacità di trasmettere l’impulso nervoso. Questo processo riparativo è tuttavia non perfetto, e comunque limitato alle fasi iniziali della malattia. Le evidenze disponibili indicano che la rimielinizzazione è sostenuta da precursori degli oligodendrociti presenti nelle lesioni di SM e che l’infiammazione è indispensabile per stimolare, all’interno della lesione stessa, la produzione di fattori che favoriscono il reclutamento e il differenziamento di tali precursori. Queste osservazioni inducono a riflettere sulla possibilità che l’impiego di farmaci anti-infiammatori nella terapia della SM ostacoli la rimielinizzazione (cosiddetto “ruolo utile dell’infiammazione”).
La ricerca è ovviamente fortemente interessata a studiare i meccanismi di remielinizzazione spontanea, al fine di cercare di potenziarla e promuoverla. In linea di principio, la rimielinizzazione degli assoni può essere stimolata promovendo i processi spontanei interni al sistema nervoso di rimielinizzazione oppure trapiantando dall’ esterno cellule in grado di produrre mielina. Grande attenzione è in particolare rivolta alla possibilità di utilizzare cellule staminali, (dossier cellule staminali) in particolare quelle derivate dall’organismo adulto e dal midollo osseo, per ricostituire il pool di progenitori degli oligodendrociti (le cellule che producono la mielina) implicati nella rimielinizzazione. I principali tipi di cellule staminali oggi oggetto di avanzate ricerche sono le mesenchimali e le neurali.
Per quanto riguarda la protezione dell’assone, al fine di prevenire la disabilità clinica permanente è come detto fondamentale sviluppare strategie mirate a proteggere l’assone dalla degenerazione e a stimolarne il recupero funzionale. Il potenziale terapeutico di molecole normalmente presenti nel nostro organismo, dette “fattori di crescita”, viene oggi considerato con grande attenzione. Inoltre, è oggi chiaro che gli assoni possiedono una eccezionale capacità di adattamento, detta “plasticità assonale”, attraverso la quale tentano di reagire alla loro sofferenza, di qualsiasi natura essa sia. Diversi aspetti della plasticità assonale devono ancora essere studiati e caratterizzati a livello molecolare e potrebbero avere importanti implicazioni terapeutiche. E’ inoltre auspicabile che la ricerca proceda nella individuazione di molecole che stimolano la ricrescita degli assoni danneggiati.