Il ruolo del medico competente

Inclusione e partecipazione

Trovare e mantenere il lavoro

Approfondimenti Barometro della sclerosi multipla e patologie correlate 2023

Tratto dal capitolo “ Disabilità e tutela della salute e sicurezza sul lavoro” curato dalla dott.ssa Nicoletta Debarbieri parte della monografia INAIL “DISABILITÀ E LAVORO: IL PARADIGMA DELLA SCLEROSI MULTIPLA”

Dall’indagine AISM 2023 emerge che tra i soggetti occupati come dipendenti che hanno dichiarato la diagnosi di SM soltanto il 33% dichiara che il medico del lavoro della propria azienda è di supporto al proprio percorso di inclusione.

Questo dato trova conferma nell’indagine qualitativa condotta all’interno del progetto PRISMA, dove emerge come la figura del medico competente sia poco riconosciuta in quanto non sempre presente e spesso non in grado di riformulare correttamente la mansione lavorativa del lavoratore, forse perché non preparata adeguatamente sull’argomento specifico. Soprattutto nei luoghi di lavoro privati, dove questa figura è più presente, viene vista con sospetto dal lavoratore con SM, perché alle dipendenze dell’azienda, e pertanto potenzialmente in grado di ostacolarne la carriera. In accordo con la letteratura i risultati del progetto PRISMA suggeriscono la necessità di una formazione mirata e costante rivolta ai medici competenti per allinearli a quelle che sono le esigenze e i bisogni delle persone con SM (Persechino 2018).

Nell’ambito dello stesso progetto, è stato somministrato a un campione di 220 medici competenti su tutto il territorio nazionale un questionario dal titolo “Sclerosi multipla e lavoro: indagine conoscitiva tra i medici competenti”.

Tra i rispondenti oltre l’80% era composto da medici con specializzazione in Medicina del Lavoro o in Medicina Preventiva dei lavoratori e psicotecnica e oltre il 60% svolge l’attività come libero professionista.

Oltre il 90% dei rispondenti nel corso della sua professione ha valutato l’idoneità alla mansione di lavoratori con sclerosi multipla. Sebbene la metà del campione abbia valutato non oltre 4 casi di persone con sclerosi multipla, l’8,5% è stato coinvolto nella valutazione più di 20 volte.

I rischi cui erano esposti i lavoratori con SM di cui è stata valutata l’idoneità erano prevalentemente rischi da attività di videoterminalista (21,6%), movimentazione manuale dei carichi (19,7%) ed esposizione ad agenti biologici (15,4%).

Per quanto riguarda la sezione dedicata alla “Valutazione dell’idoneità alla mansione in presenza di SM” i dati più significativi mostrano che il 63,0% dei rispondenti ha riscontrato difficoltà nel processo valutativo imputabili prevalentemente alla postura di lavoro nel 18,9% dei casi, alle turnazioni (15,9%), agli orari di lavoro (14,5%).

Dai dati emerge un ruolo primario nell’accesso da parte del medico del lavoro a certificazioni o relazioni mediche di Centri clinici di riferimento del paziente. Quasi la metà dei rispondenti ha infatti dovuto chiedere al lavoratore la certificazione del Centro clinico prima di emettere il giudizio di idoneità e oltre l’80% ha dichiarato molto utile la disponibilità della certificazione/relazione neurologica.

La figura del neurologo appare di primaria importanza: il 45% dei medici competenti rispondenti ha dichiarato infatti di aver avuto necessità di un confronto diretto con questo specialista e lo ritiene uno scambio fondamentale.

Tra gli aspetti relativi all’azienda che potrebbero rappresentare un ostacolo ai lavoratori con disabilità nel processo di inserimento e mantenimento del posto di lavoro, i medici competenti diNormativa di riferimento e ruolo del medico competente
L’approccio all’inserimento/reinserimento lavorativo e al mantenimento dell’occupazione è, per la persona con SM - o con altra patologia che può comportare disabilità -, un tema molto complesso che può rilevarsi anche critico. All’interno di tale contesto, il medico competente (MC) è chiamato a svolgere un ruolo attivo, sia che la persona con disabilità entri nel mondo del lavoro attraverso canali ordinari, sia che l’ingresso avvenga attraverso il collocamento mirato di cui alla l. 68/1999 (Persechino, 2014a). Il ruolo del Medico Competente - oltre che nelle periodiche visite dell’ambiente di lavoro (art. 25 c. 1 lett. l) e nella peculiare attività di sorveglianza sanitaria (art. 41) - va a estrinsecarsi nella collaborazione alla realizzazione delle seguenti previsioni di cui al d.lgs. 81/2008 e s.m.i.:
• valutazione dei rischi (art. 25 c. 1 lett. a), in combinato con l’art. 28);
• formazione e informazione dei lavoratori (art. 25 c. 1 lett. a), in combinato con gli art. 36 e 37);
• individuazione di procedure di primo soccorso (art. 25 c. 1 lett. a), in combinato con l’art. 45).
Relativamente alla sorveglianza sanitaria, tenuto conto di quanto previsto nel d.lgs. 81/2008 e s.m.i., art. 41 c. 1, il suo obbligo si concretizza quando:
- il lavoratore (quindi anche quello con SM o altra malattia) è adibito a una mansione specifica per la quale, dalla valutazione dei rischi, emergono uno o più rischi cosiddetti ‘normati’, ad esempio, videoterminale, movimentazione manuale dei carichi, agenti chimici pericolosi, ecc.;
- previa richiesta del lavoratore, se il MC la ritiene correlata ai rischi lavorativi.
La sorveglianza sanitaria è espletata attraverso le diverse tipologie di visite mediche previste all’art. 41 c. 2.
Quindi, così come attualmente previsto dal d.lgs. 81/2008, la sorveglianza sanitaria è effettuata dal medico competente, in presenza di un rischio per il quale la stessa si configura come obbligatoria (rischio c.d. normato) e nel caso in cui il lavoratore ne faccia richiesta e la stessa sia ritenuta dal medico competente correlata ai rischi lavorativi (art 41. c.1 lett. b). Tale ultima previsione è ancor più rafforzata al c. 2 del citato articolo “… qualora sia ritenuta dal medico competente correlata ai rischi professionali o alle sue condizioni di salute, suscettibili di peggioramento a causa dell’attività lavorativa svolta”.
L’art. 28, c. 1 invita a una ‘valutazione di tutti i rischi per la sicurezza e la salute dei lavoratori’ ivi compresi quelli riguardanti gruppi di lavoratori esposti achiarano al primo posto l’“impreparazione dell’azienda nell’inclusione del disabile” e subito dopo “la mancata adozione di accomodamenti ragionevoli”.

Anche dalla sezione “Fabbisogno formativo in ambito disabilità e lavoro, in particolare SM e lavoro” sono emersi dati interessanti.

La conoscenza della SM è stata definita buona solto dal 28,4%, mentre il 18,0% ha dichiarato di avere una conoscenza scarsa/mediocre. Il 76,0% dichiara infatti di essere interessato a partecipare a corsi di formazione dedicati alla gestione di lavoratori con SM esprimendo interesse sugli ambiti indicati in figura 1.

In risposta ai dati sopra descritti e all’interesse emerso, FISM ha organizzato il 24 febbraio 2023 un webinar gratuito di 6 ore dal titolo “Disabilità e lavoro: il caso della sclerosi multipla” cui si sono iscritti 489 professionisti.

Normativa di riferimento e ruolo del medico competente
L’approccio all’inserimento/reinserimento lavorativo e al mantenimento dell’occupazione è, per la persona con SM - o con altra patologia che può comportare disabilità -, un tema molto complesso che può rilevarsi anche critico. All’interno di tale contesto, il medico competente (MC) è chiamato a svolgere un ruolo attivo, sia che la persona con disabilità entri nel mondo del lavoro attraverso canali ordinari, sia che l’ingresso avvenga attraverso il collocamento mirato di cui alla l. 68/1999 (Persechino, 2014a). Il ruolo del Medico Competente - oltre che nelle periodiche visite dell’ambiente di lavoro (art. 25 c. 1 lett. l) e nella peculiare attività di sorveglianza sanitaria (art. 41) - va a estrinsecarsi nella collaborazione alla realizzazione delle seguenti previsioni di cui al d.lgs. 81/2008 e s.m.i.:
• valutazione dei rischi (art. 25 c. 1 lett. a), in combinato con l’art. 28);
• formazione e informazione dei lavoratori (art. 25 c. 1 lett. a), in combinato con gli art. 36 e 37);
• individuazione di procedure di primo soccorso (art. 25 c. 1 lett. a), in combinato con l’art. 45).
Relativamente alla sorveglianza sanitaria, tenuto conto di quanto previsto nel d.lgs. 81/2008 e s.m.i., art. 41 c. 1, il suo obbligo si concretizza quando:
- il lavoratore (quindi anche quello con SM o altra malattia) è adibito a una mansione specifica per la quale, dalla valutazione dei rischi, emergono uno o più rischi cosiddetti ‘normati’, ad esempio, videoterminale, movimentazione manuale dei carichi, agenti chimici pericolosi, ecc.;
- previa richiesta del lavoratore, se il MC la ritiene correlata ai rischi lavorativi.
La sorveglianza sanitaria è espletata attraverso le diverse tipologie di visite mediche previste all’art. 41 c. 2.

Quindi, così come attualmente previsto dal d.lgs. 81/2008, la sorveglianza sanitaria è effettuata dal medico competente, in presenza di un rischio per il quale la stessa si configura come obbligatoria (rischio c.d. normato) e nel caso in cui il lavoratore ne faccia richiesta e la stessa sia ritenuta dal medico competente correlata ai rischi lavorativi (art 41. c.1 lett. b). Tale ultima previsione è ancor più rafforzata al c. 2 del citato articolo “… qualora sia ritenuta dal medico competente correlata ai rischi professionali o alle sue condizioni di salute, suscettibili di peggioramento a causa dell’attività lavorativa svolta”.

L’art. 28, c. 1 invita a una ‘valutazione di tutti i rischi per la sicurezza e la salute dei lavoratori’ ivi compresi quelli riguardanti gruppi di lavoratori esposti arischi particolari; la previsione di tutela di gruppi specifici non è una novità del d.lgs. 81/2008 in quanto, dal momento che era contemplata nella dir. 89/391/CEE (art. 9), era già riportata all’art. 4 del d.lgs. 626/1994 e s.m.i.

Giova ricordare in proposito che la Circolare del Ministero del lavoro 7 agosto 1995 n. 102 ha puntualmente chiarito cosa intendere per gruppi particolari di lavoratori, chiarimento che va ben a comprendere anche lavoratori con disabilità.

È opportuna quindi una riflessione in merito alla tutela della salute dei gruppi di lavoratori esposti a rischi particolari, soprattutto tenendo conto della definizione operata dalla citata circolare del 1995 che sottolinea ulteriormente la rilevanza della valutazione dei rischi.

Non solo: la tematica dei gruppi di lavoratori esposti a rischi particolari va ancora una volta a evidenziare il ruolo fondamentale del MC, fin dal momento della valutazione dei rischi, andando oltre l’assunto che il MC deve essere nominato per l’effettuazione della sorveglianza sanitaria nei casi previsti dal presente decreto legislativo (art. 18, c.1 lett. a).

E proprio l’art. 18 del d.lgs. 81/2008 ci fornisce ulteriori spunti, nello specifico al c. 1 lett. b) e c).

La lettura combinata delle lettere b) e c) del c. 1 del citato art. 18, proiettata all’ambito della gestione delle emergenze, farebbe emergere una possibile e pregnante criticità qualora la designazione - da parte del datore di lavoro - dei lavoratori incaricati della gestione delle diverse fattispecie di emergenze non fosse preceduta da una valutazione effettuata dal MC, volta proprio a verificare l’assenza di condizioni di salute che controindichino l’espletamento del compito in occasione di un’emergenza.

Sebbene in talune realtà aziendali, generalmente medio-grandi, venga richiesto al MC un parere preventivo alla designazione a tali compiti, per lo più rilasciato sulla base dei dati di salute acquisiti nel corso della sorveglianza sanitaria espletata per i rischi ‘normati’ dal d.lgs. 81/2008, in rari casi tale valutazione si estrinseca attraverso l’esecuzione di una visita medica mirata, a fronte di un’assenza di previsione normativa in tal senso.

Anche in ragione di ciò, sarebbe auspicabile l’inserimento nella norma di un riferimento esplicito alle condizioni in presenza delle quali procedere a sorveglianza sanitaria per la fattispecie dei ‘gruppi di lavoratori esposti a rischi particolari’, al fine di assegnare i compiti tenendo conto delle capacità e delle condizioni degli stessi in rapporto alla loro salute e alla sicurezza.

Il medico competente e il lavoratore con disabilità, in particolare SM
Naturalmente il Medico Competente, quando nel corso della visita medica preventiva è chiamato a esprimere il giudizio di idoneità alla mansione specifica per un lavoratore con SM, deve attentamente valutare l’attuale decorso clinico della malattia e i sintomi presenti, anche in riferimento alla terapia farmacologica somministrata e ai suoi effetti collaterali e all’eventuale terapia riabilitativa, per essere in grado di valutare la capacità funzionale attuale del soggetto, in relazione ai rischi lavorativi valutati e alle richieste operative del compito. Successivamente, nel corso delle visite mediche periodiche, deve verificare il mantenimento dell’idoneità alla mansione specifica, sempre attraverso un attento esame dello stato clinico e funzionale del lavoratore con SM. In particolare, la richiesta di visita medica da parte del lavoratore con SM può essere correlata proprio al decorso clinico della malattia stessa; ad esempio, in caso di recidiva di malattia, il corredo sintomatologico potrebbe richiedere ‘aggiustamenti’ anche temporanei dell’attività lavorativa, a volte, magari, solo in termini di ‘postazione lavorativa’. Allo stesso modo, la ‘visita medica precedente alla ripresa del lavoro, a seguito di assenza per motivi di salute di durata superiore ai 60 giorni continuativi, al fine di verificare l’idoneità alla mansione’, deve essere effettuata analizzando approfonditamente le condizioni attuali del soggetto che può, ad esempio, aver superato la fase di recidiva della malattia ed essere in fase di remissione.

A motivo delle molteplici criticità legate all’inserimento/reinserimento lavorativo e al mantenimento dell’occupazione, un modello assistenziale interdisciplinare integrato è oggi riconosciuto essenziale per la corretta gestione delle malattie croniche ad alta complessità assistenziale, come la SM. Un intervento coordinato e personalizzato di specialisti e operatori diversi è, infatti, volto ad affrontare in maniera olistica la SM su tutti i domini funzionali che possono essere compromessi.

È auspicabile che il Medico Competente sia parte in tegrante del processo di gestione multidimensionale della persona con disabilità, attraverso un sistematico raccordo con le diverse professionalità coinvolte nella presa in carico, potenziando i processi di confronto e scambio con altri professionisti sanitari, a partire dagli specialisti neurologi che operano nella rete di patologia e i fisiatri che guidano i progetti riabilitativi individuali (anche al fine di evitare la vanificazione dell’attività riabilitativa a causa di una inadeguata assegnazione di mansione al lavoratore) (European Agency for Safety and Health at Work , 2022).

Tale approccio integrato e interdisciplinare, oltre a contribuire all’identificazione e/o implementazione di appropriati programmi di sorveglianza sanitaria, favorirebbe un’adeguata calendarizzazione degli accertamenti, tale da ottimizzare il giudizio di idoneità, tenuto conto delle eventuali problematiche legate al decorso della malattia.

Utile poi, in talune situazioni - sempre con garanzia del rispetto del segreto professionale e della privacy - il confronto, oltre che con il datore di lavoro/RSPP/RLS, anche con figure quali i responsabili dei processi di inserimento lavorativo di cui all’art. 39-ter del d.lgs. 30 marzo 2001, n. 165 (c.d. disability manager), dove presenti, nonché con altri soggetti che, a diverso titolo, sono coinvolti nella presa in carico e gestione lavorativa della persona con SM quali, ad esempio, i centri per l’impiego.

Il Medico Competente, figura di primo piano nella gestione di un lavoratore con SM o altra patologia disabilitante, va a svolgere il ruolo attivo di mediatore, integrando la conoscenza dello stato di salute con quella del ciclo lavorativo, collaborando con il datore di lavoro e con le figure aziendali della prevenzione per l’eventuale necessità di adeguamento della postazione lavorativa e/o della mansione, contribuendo così a una più completa integrazione lavorativa.

Accanto all’attività di sorveglianza sanitaria risulta, quindi, di fondamentale rilevanza il sopralluogo che il Medico Competente svolge regolarmente negli ambienti di lavoro, indispensabile per ottenere informazioni utili per la valutazione dei rischi, conoscere nel dettaglio la mansione, verificare le procedure d’emergenza adottate per i lavoratori con disabilità. L’accurata analisi dei posti di lavoro e delle mansioni consente di rilevare eventuali barriere lavorative e di individuare facilitatori e strumenti compensativi che sostengano i funzionamenti e possano influenzare positivamente gli esiti occupazionali.

Grazie all’evoluzione delle terapie e alla disponibilità di tecnologie assistive e ausili specifici per il contesto lavorativo, oggi vi sono maggiori possibilità di realizzare l’inserimento e il mantenimento al lavoro delle persone con disabilità.

Unitamente alle soluzioni tecnologiche, assumono un ruolo di particolare importanza gli interventi di tipo organizzativo, tra cui il lavoro agile, il part-time, la revisione del carico di lavoro, nel più ampio quadro dei possibili accomodamenti ragionevoli, intesi come interventi appropriati e necessari che non impongano un onere sproporzionato e che siano idonei ad assicurare eguaglianza nell’accesso e mantenimento al lavoro delle persone con disabilità.

Il Medico Competente rappresenta, pertanto, un importante supporto anche rispetto alla concreta applicazione dell’istituto dell’accomodamento ragionevole, nell’individuazione e promozione di interventi mirati, nei luoghi di lavoro e nell’organizzazione aziendale.

Emerge chiaramente come l’approccio all’inserimento nel mondo del lavoro e al mantenimento dell’occupazione delle persone con SM nonché, in generale, con altre malattie disabilitanti, sia un tema molto complesso e delicato, oltre che per quanto sopra rappresentato, anche in considerazione delle numerose problematiche che possono emergere, legate alla garanzia di privacy per il lavoratore con disabilità.

Bibliografia
• Persechino B, Fontana L, Buresti G, Fortuna G, Valenti A, Iavicoli S. Improving the job-retention strategies in multiple sclerosis workers: the role of occupational physicians. Ind Health. 2019 Feb 5;57(1):52-69. doi: 10.2486/indhealth.2017-0214. Epub 2018 Sep 21. PMID: 30249932
• Bandiera P, Battaglia MA, Boccuni F, Buresti G, Debarbieri N, Dini G, Durando P, Flamingo G, Fortuna G, Iavicoli S, Inglese M, Lamendola P, Manacorda T, Montecucco A, Monti Bragadin M, Persechino B, Petyx M, Pignattelli E, Ponzio M, Rahmani A, Rocca G, Rondinone BM, Valenti A, Vitturi BK. DISABILITÀ E LAVORO: IL PARADIGMA DELLA SCLEROSI MULTIPLA, Monografia, Edizioni: Inail –2023, Catalogo Generale (in press)