Vaccini e sclerosi multipla

Indice

Cosa sono i vaccini?

Di cosa sono fatti i vaccini?

Come vengono somministrati?

Possono avere effetti collaterali?

Vaccini e sclerosi multipla

I vaccini possono causare la sclerosi multipla

I vaccini possono provocare o innescare ricadute?

Interazione tra farmaci modificanti la SM e vaccini

Avvertenze

Bibliografia

Cosa sono i vaccini?

Quando il nostro organismo viene infettato da un virus, da un batterio o da un altro agente estraneo, il sistema immunitario risponde per eliminare la minaccia proveniente dall’esterno. Una volta sconfitto l’agente infettivo, alcuni degli anticorpi sviluppati per combatterlo rimangono nel sistema immunitario. Questo crea una 'memoria immunologica': nel caso in cui lo stesso agente estraneo dovesse invadere di nuovo il nostro organismo, questo sarebbe già pronto a difendersi. È per ciò che alcune malattie infettive solito si verificano solo una volta sola, ed è in base allo stesso principio che sono nati i vaccini.

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Di cosa sono fatti i vaccini?

Tutti i vaccini contengono gli antigeni - molecole che possono essere riconosciute dal sistema immunitario - degli agenti infettivi che causano la malattia che si vuole prevenire, questi possono essere presenti in forma di:

Vaccini attenuati
Costituiti da virus o da batteri che mantengono la capacità di moltiplicarsi nell’organismo della persona vaccinata, stimolando le sue difese immunitarie, ma sono incapaci di provocare manifestazioni cliniche; tra questi per esempio quelli anti morbillo, anti parotite, anti rosolia.

Vaccini inattivati
• Vaccini con microrganismi uccisi: sono costituiti da virus o da batteri uccisi con mezzi chimici o fisici come per esempio il vaccino contro la rabbia e l'epatite A;

• vaccini con frazioni di microrganismi: costituiti da alcune componenti come membrane e proteine, del virus, come per esempio il vaccino per l'influenza;

• vaccini costituiti da anatossine: in questo caso l'agente aggressore produce tossine, che vengono rese inattive e vengono utilizzati per combattere la patologia sostenute dall'agente stesso come per esempio la difterite.

Vaccini ricombinanti
È una nuova tipologia di vaccini antivirali prodotti con tecniche di ingegneria genetica.

Oltre alla componente attiva nel vaccino sono presenti altre sostanze, chiamate additivi che possono essere distinte in:

• adiuvanti, sostanze in grado di aumentare l’immunogenicità, come l'idrossido di alluminio;

• conservanti, con azione batteriostatica o battericida (antibiotici e antisettici);

• stabilizzanti, in grado di evitare modificazioni della composizione del vaccino al variare della temperatura e dell'umidità, come la gelatina.

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Come vengono somministrati?

I vaccini possono essere somministrati singolarmente o in combinazione. Il vaccino combinato contiene nella stessa preparazione più vaccini e sfrutta le capacità del sistema immunitario di riconoscere e agire contemporaneamente a più antigeni. Tra i più comuni vaccini combinati ricordiamo il vaccino trivalente contro morbillo, parotite, rosolia. La via di somministrazione dei vaccini (orale, intradermica, sottocutanea, intramuscolare) viene scelta in base al tipo di vaccino in modo da ottimizzare la risposta immunologica.

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I vaccini possono determinare effetti collaterali?

I vaccini attualmente utilizzati sono considerati efficaci e sicuri, la loro produzione avviene con tecnologie avanzate e analisi rigorose prima dell'immissione in commercio. Come tutti i farmaci non sono tuttavia esenti dal rischio di effetti collaterali. Nella maggior parte dei casi si tratta di reazioni lievi che si risolvono spontaneamente. Come per i farmaci esiste un servizio di vaccinovigilanza, che si occupa di ricevere eventuali segnalazioni, valutare, comprendere e dare comunicazione agli organi competenti.

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Vaccini e sclerosi multipla

In passato c'è stata molta preoccupazione per il potenziale effetto delle vaccinazioni sul rischio di sclerosi multipla (SM), ed in particolare le domande a cui gli studi hanno voluto dare una risposta sono:

• I vaccini possono causare la sclerosi multipla?
• I vaccini possono provocare o innescare ricadute nelle persone con sclerosi multipla già in corso?

Uno studio condotto dal National Immunization Program of the Centers for Disease Control and Prevention pubblicato nel 2003 sulla rivista Archives of Neurology ha osservato che la vaccinazione contro l'epatite B, l'influenza, il tetano, il morbillo o la rosolia non hanno aumentato il rischio di una persona di sviluppare la SM. Un piccolo studio, pubblicato su Archives of Neurology nel 2011, condotto su persone con SM recidivante-remittente che hanno ricevuto la vaccinazione contro la febbre gialla prima del viaggio, ha trovato un aumento significativo del rischio di ricadute della SM durante le sei settimane successive alla vaccinazione, rispetto al restante periodo di follow-up di due anni. Pertanto, la somministrazione di tale vaccino va attentamente valutata.

Uno studio condotto su quasi quattro milioni di donne e bambine presenti nei datebase nazionali e di Danimarca e Svezia, pubblicato sul Journal of American Medical Association, non ha trovato un aumento del rischio di sviluppare la SM tra le circa 800.000 persone che avevano ricevuto il vaccino quadrivalente papillomavirus (Gardasil®). Una revisione dei dati provenienti dagli archivi elettronici sanitari medici del Kaiser Permanente Southern California, raccolti tra il 2008 e 2011, pubblicata nel 2014 sulla rivista JAMA Neurology, non ha trovato alcuna associazione a lungo termine tra la somministrazione di vaccini, in particolare per l'epatite B e il papillomavirus con la SM o qualsiasi altro malattia demielinizzante acquisita del sistema nervoso centrale.

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Vaccini possono causare la sclerosi multipla?

Uno dei primi studi a riguardo - condotto dal National Immunization Program of the Centers for Disease Control and Prevention pubblicato nel 2003 sulla rivista Archives of Neurology - ha osservato che la vaccinazione contro l'epatite B, l'influenza, il tetano, il morbillo o la rosolia non hanno aumentato il rischio di una persona di sviluppare la sclerosi multipla. Risultati simili relativi alle stesse vaccinazioni sono stati osservati in numerosi studi successivi. Analogamente, uno studio condotto su quasi quattro milioni di donne e bambine presenti nei database nazionali e di Danimarca e Svezia, pubblicato sul Journal of American Medical Association, non ha trovato un aumento del rischio di sviluppare la sclerosi multipla tra le circa 800.000 persone che avevano ricevuto il vaccino quadrivalente papillomavirus (Gardasil®). Una revisione dei dati provenienti dagli archivi elettronici sanitari medici del Kaiser Permanente Southern California, raccolti tra il 2008 e 2011, pubblicata nel 2014 sulla rivista JAMA Neurology, non ha trovato alcuna associazione a lungo termine tra la somministrazione di vaccini, in particolare per l'epatite B e il papillomavirus con la sclerosi multipla (SM) o qualsiasi altro malattia demielinizzante acquisita del sistema nervoso centrale. Più recentemente, uno studio condotto da tedesco pubblicato sulla rivista Neurology nel 2019, ha esaminato i dati relativi alle richieste di risarcimento ambulatoriali dell'Associazione bavarese dei medici assicurativi sanitari per il periodo 2005-2017. Gli studiosi hanno osservato che non vi era alcuna associazione tra l’esecuzione di un qualsiasi vaccino e lo sviluppo di sclerosi multipla negli anni successivi.

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I vaccini possono provocare o innescare ricadute nei pazienti con sclerosi multipla già in corso?

Per quanto riguarda invece l’associazione tra vaccini e rischio di ricadute nelle persone che hanno già una diagnosi di sclerosi multipla, vi sono diverse evidenze che escludono un’associazione tra sclerosi multipla e ricadute dopo diversi tipi di vaccini inattivati. In particolare, uno studio del gruppo sui vaccini nella sclerosi multipla pubblicato nel 2001 sulla rivista New England Journal of Medicine ha scoperto che le vaccinazioni per il tetano, l'epatite B o l'influenza non sembrano aumentare il rischio a breve termine di ricadute alle persone con sclerosi multipla. Non ci sono inoltre nemmeno prove a sostegno di alcuna associazione tra vaccinazione per HPV (papilloma virus) e decorso clinico della sclerosi multipla. Un piccolo studio, pubblicato su Archives of Neurology nel 2011, condotto su persone con sclerosi multipla recidivante-remittente che hanno ricevuto la vaccinazione contro la febbre gialla prima del viaggio, ha trovato invece un aumento significativo del rischio di ricadute della sclerosi multipla durante le sei settimane successive alla vaccinazione, rispetto al restante periodo di follow-up di due anni. Pertanto, la somministrazione di tale vaccino va attentamente valutata. In conclusione, ampi studi hanno fornito prove convergenti che la vaccinazione non ha alcuna correlazione con l'induzione della sclerosi multipla né con un aumento del rischio di ricadute (fatta eccezione del vaccino per febbre gialla, per cui è consigliata un’attenta valutazione del rapporto rischi-benefici prima della somministrazione di tale vaccino).

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Interazione tra farmaci modificanti la sclerosi multipla e vaccini

Un ulteriore aspetto da tenere in considerazione è quello relativo all’ efficacia dei vaccini. È infatti possibile che le diverse terapie utilizzate per tenere sotto controllo la sclerosi multipla riducano anche la risposta (e quindi l’efficacia) nei confronti della vaccinazione.

Diversi studi hanno esaminato questo aspetto.

In coloro che assumevano interferone beta o teriflunomide la vaccinazione contro l'influenza manteneva la sua efficacia protettiva. Piccoli studi condotti su glatiramer acetato e fingolimod hanno suggerito che il vaccino fosse meno efficace, anche se il numero delle persone coinvolte era complessivamente basso.

Uno studio del 2015 condotto su fingolimod ha rilevato che quasi la metà delle persone risultavano protetti dal vaccino contro l'influenza rispetto ai tre quarti delle persone non assumono il farmaco. In uno studio simile, pubblicato sulla rivista European Journal of Neurology nel 2018, sono state studiate le risposte anticorpali e i tassi di sieroprotezione dopo la vaccinazione antinfluenzale (H1N1, H3N2) in 90 persone che assumevano una terapia per la sclerosi multipla (fingolimod, glatiramer acetato, IFNβ, natalizumab o nessun trattamento) e 62 controlli sani. A distanza di 3, 6 e 12 mesi dopo la vaccinazione, i tassi di protezione tra i pazienti trattati con IFNβ e glatiramer acetato non differivano significativamente da quelli dei partecipanti sani.

Viceversa, i pazienti trattati con fingolimod avevano protezione ridotta, mentre quelli che assumevano natalizumab avevano una protezione ridotta solo a 3 e 6 mesi. Tra le persone con sclerosi multipla che non ricevevano terapie, i tassi di protezione non erano diversi da quelli dei controlli.

Al momento non ci sono ancora studi relativi alla vaccinazione in persone con sclerosi multipla in corso di terapia con altri inibitori del recettore della sfingosina-1-fosfato oltre a fingolimod (quindi siponimod, ozanimod, ponesimod) ma è verosimile che – come osservato con fingolimod – la risposta alla vaccinazione possa essere ridotta, e potrebbero quindi essere necessari test per valutare le risposte anticorpali, ulteriori vaccini di richiamo o eventualmente altre misure per prevenire le infezioni.

Un piccolo studio caso-controllo, pubblicato su Neurology nel 2013, ha valutato la immunocompetenza – cioè la capacità di una persona di manifestare una risposta del sistema immunitario - in persone a cui era stato somministrato alemtuzumab, attraverso la misurazione degli anticorpi ai diversi vaccini prima e dopo il trattamento.

I ricercatori hanno concluso che gli anticorpi sierici contro i virus comuni sono rimasti rilevabili dopo il trattamento e che veniva mantenuta la possibilità di attivare una risposta immunitaria contro nuovi antigeni dopo il trattamento con alemtuzumab.

Lo studio “VELOCE”, pubblicato sulla rivista Neurology nel 2020, ha invece studiato la risposta a diversi vaccini (in particolare quelli contro tetano, pneumocco e influenza) in 68 persone con sclerosi multipla trattate con ocrelizumab e 34 pazienti in terapia con interferone o non trattati. I risultati di questo studio indicano chi era in terapia con ocrelizumab ha avuto risposte anticorpali attenuate alle vaccinazioni, suggerendo che l'uso di vaccini inattivati durante il trattamento con ocrelizumab (e probabilmente anche con altre terapie anti-CD20, per le quale non abbiamo ancora dati disponibili) vada attentamente concordato con il proprio neurologo.

La vaccinazione contro l'influenza stagionale è comunque raccomandata in pazienti in terapia con ocrelizumab, perché ci si può aspettare una risposta potenzialmente protettiva, anche se attenuata.

Per quanto riguarda cladribina, non è mai ancora stato eseguito nessuno studio dedicato, al di là di quelli eseguiti nel contesto della vaccinazione nati SARS-CoV-2; sulla base delle poche evidenze disponibili, i vaccini inattivati sembrano essere sicuri durante la terapia con cladribina, ma l'immunizzazione dovrebbe essere completata prima dell’avvio della terapia quando possibile.

In sintesi, diversi studi hanno dimostrato risposte immunitarie preservate nelle persone trattate con interferone, dimetilfumarato, teriflunomide. Le risposte al vaccino sono risultate ridotte a vari livelli nelle persone trattate con glatiramer acetato, natalizumab e – soprattutto – con i modulatori del recettore della sfingosina-1-fosfato.

La tempistica della vaccinazione ha svolto un ruolo importante nelle persone trattate con alemtuzumab. Le risposte anticorpali al vaccino sono risultate significativamente compromesse dalle terapie con anticorpi monoclonali anti-CD20 che riducono le cellule B. Sulla base di questi dati, negli ultimi anni varie società internazionali hanno pubblicato le proprie indicazioni sulle vaccinazioni durante i trattamenti immunosoppressivi, formulate sulla base di accordi sulle opinioni di esperti in materia.

Complessivamente, gli studiosi suggeriscono una valutazione del rischio infettivologico e l'immunizzazione precoce delle persone con sclerosi multipla, che consente di ottimizzare le risposte al vaccino ed evitare potenziali interferenze con i piani di trattamento.

I vaccini vivi attenuati sono controindicati nelle persone recentemente trattate con farmaci immunosoppressori, compresi i corticosteroidi; gli altri vaccini possono essere proposti qualunque sia il trattamento, ma la loro efficacia può essere in parte ridotta con alcuni farmaci.

È pertanto necessario seguire alcune considerazioni specifiche nel corso della vaccinazione prima, durante e dopo aver ricevuto l'immunoterapia. Una finestra temporale per la vaccinazione che tenga conto della cinetica del ripopolamento delle cellule B potrebbe potenzialmente migliorare le risposte al vaccino.

Un ulteriore aspetto da tenere in considerazione è quello relativo all’efficacia dei vaccini. È infatti possibile che le diverse terapie utilizzate per tenere sotto controllo la sclerosi multipla riducano anche la risposta (e quindi l’efficacia) nei confronti della vaccinazione. Diversi studi hanno esaminato questo aspetto. In coloro che assumevano interferone beta o teriflunomide la vaccinazione contro l'influenza manteneva la sua efficacia protettiva. Piccoli studi condotti su glatiramer acetato e fingolimod hanno suggerito che il vaccino fosse meno efficace, anche se il numero delle persone coinvolte era complessivamente basso. Uno studio del 2015 condotto su fingolimod ha rilevato che quasi la metà delle persone risultavano protette dal vaccino contro l'influenza rispetto ai tre quarti delle persone non assumono il farmaco.

In uno studio simile, pubblicato sulla rivista European Journal of Neurology nel 2018, sono state studiate le risposte anticorpali e i tassi di sieroprotezione dopo la vaccinazione antinfluenzale (H1N1, H3N2) in 90 persone riceventi varie terapia per la sclerosi multipla (fingolimod, glatiramer acetato, IFNβ, natalizumab o nessun trattamento) e 62 controlli sani.

A distanza di 3, 6 e 12 mesi dopo la vaccinazione, i tassi di protezione tra i pazienti trattati con IFNβ e glatiramer acetato non differivano significativamente da quelli dei partecipanti sani. Viceversa, le persone trattate con fingolimod avevano protezione ridotta, mentre quelli che assumevano natalizumab avevano una protezione ridotta solo a 3 e 6 mesi. Tra le persone con sclerosi multipla che non ricevevano terapie, i tassi di protezione non differivano da quelli dei controlli. Al momento non ci sono ancora studi relativi alla vaccinazione in persone con sclerosi multipla in corso di terapia con altri inibitori del recettore della sfingosina-1-fosfato oltre a fingolimod (quindi siponimod, ozanimod, ponesimod) ma è verosimile che – in analogia con quanto osservato con fingolimod – la risposta alla vaccinazione possa essere ridotta, e potrebbero quindi essere necessari test per valutare le risposte anticorpali, ulteriori vaccini di richiamo o eventualmente altre misure per prevenire le infezioni.

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I vaccini e la sclerosi multipla*

Vaccinazione, tipologia, relazione con SM

*Adattata da Williamson EML, Chahin S, Berger JR. Vaccines in multiple sclerosis. Curr Neurol Neurosci Rep 2016; 16:36. DOI 10.1007/s11910-016-0637-6

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Avvertenze

È sconsigliata la somministrazione del vaccino  durante il primo trimestre di gravidanza o in caso di precedenti reazioni allergiche. Per questi motivi è sempre meglio consultare il proprio medico curante prima di  ricorrere al vaccino.

Per le persone con sclerosi multipla sono da considerarsi generalmente sicuri i vaccini inattivati.​​

È meglio evitare di prendere il vaccino nello stesso giorno in cui si assume l’interferone, soprattutto per le persone che presentano effetti collaterali di tipo similinfluenzali, così come è consigliabile effettuare l’iniezione in un punto diverso rispetto a quello dove si è praticata l’inoculazione del farmaco per la sclerosi multpla.

È sconsigliata la somministrazione del vaccino durante una ricaduta di sclerosi multipla perché come indicano le linee di raccomandazione un vaccino inattivo può essere somministrato perché sia efficace almeno un mese dopo il termine della terapia con steroidi.

Normalmente per i vaccini inattivi si consiglia di somministrare il vaccino almeno 2 o 4 settimane (a seconda del farmaco) prima dell’inizio della terapia, ma  ciò non vale per il vaccino dell’influenza.

È sconsigliata la somministrazione del vaccino durante una ricaduta di sclerosi multipla ed è consigliabile posticipare di 4-6 settimane la somministrazione della vaccinazione, dopo una ricaduta importante.

Le persone che devono eseguire una vaccinazione e successivamente iniziare un trattamento per la sclerosi multipla, dovrebbero eseguire la vaccinazione almeno 4-6 settimane prima dell’inizio della terapia.

È consigliabile eseguire uno screening per infezione, come per esempio tubercolosi, epatiti, varicella, prima di iniziare un trattamento per la SM in base alle singole raccomandazioni previste per ogni farmaco.

Le persone con sclerosi multipla in trattamento con immunosoppressori come mitoxantrone, azatioprina, metotrexate, ciclofosfamide e/o terapia cronica con corticosteroidi, dovrebbero consultare il neurologo prima di ricevere una vaccinazione.

Le persone che stanno assumendo alentuzumab non dovrebbero ricevere vaccini con preparati vivi, poiché non valutata.

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Bibliografia

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Vaccinations in patients with multiple sclerosis: A Delphi consensus statement Mult Scler . 2020 Sep 17 Agostino Riva, Valeria Barcella  et al

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Ultimo aggiornamento 30 marzo 2023