Terapie infusionali e terapie domiciliari

Presa in carico sanitaria e sociale - Diagnosi e gestione neurologica

Farmaci DMT

Approfondimenti Barometro della sclerosi multipla e patologie correlate 2023

La terapia farmacologica è essenziale per le persone con sclerosi multipla. Benché non esistano ancora terapie definitive che eliminino completamente la malattia, negli ultimi 25 anni sono aumentati i trattamenti farmacologici capaci di contenerne la progressione. Le terapie disponibili e specifiche per la SM possono essere distinte in:

• Terapie dell’attacco (ricadute): farmaci steroidei (corticosteroidi) che vengono somministrati per pochi giorni o settimane al momento in cui si verifica un attacco, in modo da ridurne la durata e gli esiti residui. Il miglioramento clinico che determinano è rapido ma non duraturo. Queste terapie non presentano generalmente difficoltà di accesso, perché i farmaci su cui si basano sono principi attivi molto noti, ampiamente utilizzati e reperibili a costi contenuti.

• Terapie a lungo termine, dette anche ‘modificanti il decorso’ e abbreviate con l’acronimo DMT (Disease Modifying Treatment) o DMD (Disease Modifying Drugs). Esistono numerosi farmaci, appartenenti a varie categorie farmacologiche e con diversi meccanismi di azione, che servono a modificare l’andamento della malattia, riducendo la frequenza degli attacchi contrastando la degenerazione e l’accumulo di disabilità col tempo. La loro azione protettiva produrrà i suoi effetti nei mesi o negli anni successivi all’inizio del trattamento.

Caratteristiche dei farmaci modificanti il decorso

L’introduzione negli anni ’90 delle prime terapie modificanti il decorso ha rappresentato un punto di svolta nella cura della SM, poiché queste consentono di ridurre la frequenza delle ricadute e quindi il processo degenerativo, ritardando e riducendo la progressione verso la disabilità. Si tratta di farmaci la cui somministrazione richiede un controllo medico rigoroso. Chiaramente la loro assunzione ha un certo impatto nella vita delle persone con SM, che devono gestire le tempistiche delle infusioni e/o dei controlli al Centro clinico e gli effetti indesiderati nella loro vita quotidiana.

Negli anni le terapie DMT si sono progressivamente arricchite di nuovi farmaci, alcuni basati su meccanismi d’azione che offrono ulteriori opzioni per i pazienti che non rispondono alle terapie. Altri che, rispetto a quelli delle generazioni precedenti, offrono la possibilità di variare le modalità di somministrazione, ad esempio per via orale o autoiniettiva domiciliare, e quindi di venire incontro alle esigenze delle persone riducendo complessivamente l’impatto delle cure sulla loro vita.

In anni più recenti sono stati approvati i primi farmaci per le forme progressive attive, che estendono la platea delle persone che possono beneficiare dei trattamenti DMT ad alcune delle persone per cui fino a pochi anni fa non esistevano opportunità terapeutiche. Si tratta di una novità importante perché questo prolungamento del trattamento DMT implica non solo migliori prospettive di contenere la disabilità nel tempo, ma significa anche mantenere più a lungo e in maniera costante i contatti tra pazienti, Centri clinici e neurologo specialista, laddove il passaggio a una forma secondariamente progressiva spesso coincide con un allentamento di questo rapporto, che può portare a una gestione non ottimale delle fasi più gravi della malattia.

Va considerato che non tutte le persone con SM sono eleggibili per ricevere i farmaci DMT. Ad oggi infatti solo le persone che hanno una sclerosi multipla detta “attiva”, ossia caratterizzata da ricadute o da attività di malattia riscontrabile alle neuroimmagini, possono beneficiare della stragrande maggioranza dei trattamenti. Questo significa che il decorso delle forme “non attive”, ossia la SM primariamente e secondariamente progressiva senza ricadute, non è modificabile con i farmaci DMT e le opzioni terapeutiche per contenere l’impatto della progressione della malattia si riducono gradualmente alle terapie sintomatica e riabilitativa.

L’uso dei farmaci modificanti il decorso

Secondo i dati raccolti da AISM nel 2022 nell’ambito dell’indagine Centri clinici italiani, le persone che ricevono terapia DMT rappresentano il 74% delle persone con SM in carico.

Non è semplice stimare quante sul totale delle persone con SM non siano effettivamente più eleggibili a ricevere terapia, proprio perché chi smette di ricevere terapia spesso tende a perdere il contatto con i Centri e quindi diventa più difficile contarli. Osservando però la proporzione di pazienti in terapia DMT sul totale dei pazienti in carico si nota come i Centri più piccoli e quelli del Centro e del Sud e Isole siano quelli con i dati più alti, che con ogni probabilità segnalano maggiori difficoltà nel continuare a seguire le persone che non ricevono più i farmaci (tab. 1).

Secondo i dati raccolti da AISM nel 2023 sulle persone con SM, oltre l’80% riceve trattamenti modificanti il decorso, il 70% ricavandone molto o abbastanza beneficio. Va però osservato come il dato vari sensibilmente a seconda del livello di gravità della disabilità (fig. 1): in particolare, tra le persone con disabilità moderata e grave si riduce sensibilmente la quota di quanti lo ricevono traendone molto o abbastanza beneficio (52,9% e 30,7% contro il 78,5% di chi ha disabilità lieve).

Nello specifico, tra chi è in terapia il 64,1% indica di ricevere farmaci che assume a casa (terapia orale e/o autoiniettiva), mentre il restante 35,9% di recarsi al Centro in ambulatorio per ricevere terapia in infusione.

Tra chi è in terapia domiciliare spicca il dato del 93,9% che fa riferimento all’impatto positivo della gestione autonoma della terapia. L’82,4% ha inoltre indicato di essere stato addestrato adeguatamente all’uso del farmaco, ma che questo tipo di terapia presenti anche delle criticità è evidenziato non solo dal 17,6% che non ha ricevuto addestramento adeguato, ma anche dal fatto che si ferma al 28,7% il dato relativo a quanti possono ricevere aiuto direttamente a casa da personale specializzato se ne hanno bisogno. Che segnala come oltre due persone su tre tra quelle in terapia domiciliare non siano nelle condizioni di ricevere aiuto a casa se ne avessero bisogno (tab. 2).

Parallelamente, tra le persone che ricevono terapia in infusione, una larga maggioranza sottolinea come questa sia anche un’occasione per parlare con il personale clinico del Centro (74,4%) e anche per confrontarsi con altri pazienti in cura (61,1%), mentre il 39,6% fa riferimento al fatto che recarsi fisicamente al Centro o in ambulatorio a ricevere il farmaco comporta delle difficoltà di conciliazione.

Dal 2001 il Rapporto Nazionale sull’Uso dei Farmaci in Italia realizzato da OsMed, Osservatorio Nazionale sull’Impiego dei Medicinali di AIFA, fornisce una descrizione analitica ed esaustiva dell’assistenza farmaceutica nel nostro Paese. La pubblicazione costituisce un’opportunità importante di confronto e valutazione delle politiche farmaceutiche implementate e nel contempo uno strumento per l’identificazione dei futuri ambiti di intervento. Anche per il 2021, cui fanno riferimento gli ultimi dati pubblicati, il rapporto ha dedicato un intero capitolo ai farmaci per la SM.

Dall’analisi dei dati si può osservare che negli ultimi anni il consumo dei farmaci per la sclerosi multipla è progressivamente aumentato in quantità con un tasso annuale medio del 4,1%, passando da 2,2 dosi giornaliere (DDD) per 1.000 abitanti al giorno del 2014 a 2,9 DDD nel 2021 (fig. 3). D’altra parte la prevalenza della malattia aumenta ogni anno in rapporto all’incidenza di nuovi casi che per la maggior parte iniziano le terapie DMT.

Tra i farmaci a maggior impatto sulla categoria vi sono gli immunosoppressori, che rappresentano circa il 70% dei consumi dell’intera categoria (2,0 DDD/1000 abitanti die) e gli anticorpi monoclonali, che hanno un significativo impatto sulla spesa pro capite (3,53 euro in aumento rispetto al 2020), legato più al costo medio per giornata di terapia (49,96 euro, in diminuzione rispetto al 2020) che ai livelli di consumo, che pur in aumento (+27,3%) rispetto al 2020 rimangono contenuti (0,2 DDD/1000 abitanti die). Anche gli inibitori della sintesi delle piramidine (Terifluonomide), la cui spesa si ferma al 7,9% del totale, sono in aumento rispetto al 2020, sia in termini di spesa che di consumi, e sono la categoria che nel periodo 2014-2021 ha fatto registrare l’aumento medio annuale (CAGR) più elevato sia nella spesa (+82%) che nel consumo (+82,7%).

Le sottocategorie che diminuiscono in termini di spesa e di consumi sono invece gli interferoni, glatiramer acetato, e fingolimod, che rappresenta il 18% della spesa, il terzo valore più alto dopo immunosoppressori e anticorpi monoclonali (tab. 3).

Infine, per quanto riguarda la distribuzione dei consumi dei farmaci nelle aree geografiche, si può notare che questi sono piuttosto simili nelle aree del Nord e del Centro e in linea con il dato nazionale, mentre nelle aree del Sud e Isole si rilevano maggiori consumi (3,1 DDD/1000 abitanti die) (tab. 4). Tra il 2020 e il 2021 si registra un aumento sia nella spesa, sia nei consumi, che si concentra soprattutto al Nord e al Sud e Isole (+6,4% e +6,5% nella spesa contro +1,9% del Centro, cui corrisponde nei consumi rispettivamente +1,9% e + 1,7% contro il -0,5% del Centro). A livello regionale si osserva una certa variazione del numero di DDD/1000 abitanti die di farmaci per la SM, inclusa tra le 2,4 della Valle d’Aosta e le 5,3 della Sardegna, dato in linea con le evidenze in letteratura sulla prevalenza della patologia, che nell’Isola raggiunge nel 2023 circa 410 casi ogni 100.000 abitanti, contro i 221 del resto del Paese.

Dalla lettura del dato regionale emerge in modo piuttosto netto anche l’atipicità del Molise, regione in cui il dato di spesa (27,19) è inferiore per il 2021 solo a quello della Sardegna (28,89) a fronte del 12,91 nazionale, e in cui soprattutto il costo medio della DDD è di gran lunga il più elevato a livello nazionale (22,45 contro 12,40).

È un dato con ogni probabilità riconducibile alle caratteristiche peculiari del sistema di offerta di servizi specialistici neurologici sul territorio molisano. L’IRCSS Neuromed, centro specializzato di rilevanza nazionale, rappresenta infatti il punto di riferimento per una platea di pazienti ben più ampia dei soli residenti, e attrae persone con SM da tutto il Sud Italia.

Come ogni anno riportiamo i dati di mercato dei farmaci per la sclerosi multipla elaborato da IQVIA. Dal confronto con i dati 2021 emerge un incremento sensibile nelle unità equivalenti, passate da 762.796 a 814.338, e pari al 6,8%. Anche il valore mostra un aumento deciso, passato da € 893.810.557 del 2021 ai € 969.762.244, per quanto vada considerato il peso dell’inflazione che nell’ultimo anno è stata rilevante.

Questo incremento suggerisce che l’effetto della pandemia si sia almeno in buona parte esaurito, ed è coerente con la ripresa delle attività cliniche nei Centri SM registrate anche dalle rilevazioni di AISM.

Le quote di mercato rimangono per molti aspetti stabili, anche se si registra l’aumento in unità equivalenti di farmaci di più recente introduzione quali Zeposia e soprattutto Mayzent. Si osserva per il resto la prosecuzione della tendenza alla leggera flessione per i farmaci iniettabili di prima linea, mentre risultano abbastanza stabili le terapie orali sempre di prima linea (tab. 5).