L'accesso alle terapie, qualità e criticità

Presa in carico sanitaria e sociale - Diagnosi e gestione neurologica

Farmaci DMT

Approfondimenti Barometro della sclerosi multipla e patologie correlate 2023

L’accesso puntuale e tempestivo alle terapie specifiche per la SM (farmaci DMT) è essenziale. La letteratura scientifica è infatti concorde sul fatto che sia l’avvio precoce nei diagnosticati, sia la tempistica delle somministrazioni che quella dei cambi di terapia (i cosiddetti switch) verso farmaci maggiormente efficaci (e spesso più costosi) abbiano un peso cruciale nel determinare l’efficacia dei farmaci, e dunque gli esiti a lungo termine della malattia in termini di disabilità (Montalban 2018, Giovannoni 2016).

Il ritardo diagnostico rimane un problema per una quota ancora troppo elevata di persone con SM, e benché sia verosimile e coerente con le esperienze raccolte da AISM che questo ritardo si accumuli soprattutto prima dell’arrivo al Centro clinico, è evidente dai dati come questo possa avere un peso importante nel determinare l’evoluzione della malattia (fig. 1).

I dati raccolti da AISM nel 2023 mostrano infatti come sia sensibilmente più frequente un intervallo superiore a un anno tra primi sintomi e diagnosi tra chi ha disabilità moderata o grave (rispettivamente 52,8% e 55,7%) rispetto a chi ha disabilità lieve (31,1%) (vedi anche la scheda Percorso diagnostico e comunicazione della diagnosi).

Gli ostacoli burocratici e organizzativi

Gli ostacoli a ricevere il farmaco nei tempi appropriati non sono però solo legati all’intervallo diagnostico; ancora troppo spesso le strategie di controllo della spesa, pure necessarie ad assicurarne l’efficienza, finiscono per generare distorsioni e ostacoli oggettivi perché le persone ricevano le cure migliori per loro.

Nel 2018 l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha introdotto novità importanti nelle modalità di ritiro dei farmaci DMT compresi nella nota 65. Molti di questi farmaci sono stati inclusi nel PHT ‘Prontuario della distribuzione diretta, per la presa in carico e la continuità assistenziale Ospedale Territorio’, rendendo più facile per i pazienti procurarseli, almeno in teoria. Nella pratica infatti non tutte le Regioni si sono adeguate a questa indicazione e alcune sono rimaste ancorate alle modalità precedenti, per cui ancora oggi si osservano difformità regionali nell’accesso, che si ripercuotono direttamente sulla vita delle persone.

Il 6% delle richieste che giungono ai servizi di informazione e orientamento di AISM, circa 1000 nel periodo aprile 2022-aprile 2023, riguardano proprio le difficoltà di accesso ai farmaci e costituiscono l’argomento sanitario più frequentemente oggetto di richiesta.

In occasione dell’emergenza pandemica sono state introdotte misure che hanno semplificato per alcuni aspetti l’accesso ai farmaci, in particolare la proroga automatica dei piani terapeutici ha assicurato continuità alle cure anche quando l’accesso al Centro era reso più complicato, quando non impossibile, dalle norme sul distanziamento sociale. Circa il 45% delle persone con SM e NMO ha segnalato di averne usufruito in quel periodo, e una larga maggioranza di esse ha indicato che vorrebbe che una misura del genere fosse mantenuta.

Il piano terapeutico, lo strumento attraverso il quale vengono prescritti i farmaci per le patologie croniche, svolge la fondamentale funzione di assicurare il controllo medico della terapia. Nello stesso tempo però rappresenta un elemento di burocratizzazione dell’accesso ai farmaci che per molti aspetti ostacola l’accesso stesso, laddove le visite per il rinnovo non sempre corrispondono a quelle per il monitoraggio clinico della patologia, e una maggiore digitalizzazione della procedura potrebbe semplificarne l’iter. Il dato per cui il 71% delle persone con SM e NMO ha indicato che vorrebbe il mantenimento di questa misura costituisce un segnale in questo senso.

Accesso ai farmaci e nel rapporto con il Centro

Ricevere le terapie specifiche per la SM (farmaci DMT) implica un rapporto continuativo con il Centro clinico, non solo per le persone che le ricevono in infusione e che quindi devono recarvisi fisicamente, ma anche per chi riceve la terapia domiciliare, che deve in ogni caso essere soggetta a stretto controllo medico.

In particolare, tra chi riceve la terapia infusionale presso il Centro, oltre alle difficoltà di conciliazione (vedi la scheda Terapie infusionali e terapie domiciliari), emerge come criticità principale il fatto che recarvisi e ricevere l’infusione rimane un’esperienza complessivamente faticosa o sgradevole, indicata dal 29,3%. A segnalare l’inadeguatezza o la mancanza di comodità dello spazio in cui fisicamente riceve l’infusione è complessivamente il 14,6% dei rispondenti, una quota che seppure minoritaria segnala che la carenza di spazi appropriati rimane diffusa (tab. 1).

Il 53,5% delle persone che ricevono terapia infusionale indica infine che, se fosse disponibile e appropriata per il loro caso preferirebbe una terapia che può fare a casa. Si tratta di un dato che offre una lettura duplice: da una parte segnala come circa la metà di chi riceve questo tipo di terapia sia complessivamente soddisfatto del rapporto tra costi e benefici della sua terapia rispetto a una domiciliare, probabilmente anche considerando che il momento dell’infusione è spesso un’occasione di confronto con clinici e altri pazienti (vedi la scheda Terapie infusionali e terapie domiciliari). D’altra parte, implica che oltre la metà dei partecipanti preferirebbe una terapia con una diversa modalità di somministrazione, e non è detto che questa preferenza sia stata sempre tenuta in considerazione nella presa in carico (vedi anche la scheda Il PDTA e il coordinamento della rete di presa in carico e in particolare quel 46,1% che indica come i servizi ricevuti non sono sempre erogati in base alle sue esigenze di vita e preferenze).

Un aspetto essenziale della terapia modificante il decorso è rappresentato dalla sua sicurezza, e quindi dalla segnalazione tempestiva di effetti indesiderati. Complessivamente è il circa il 7% delle persone in terapia DMT ad aver sperimentato almeno una volta un effetto indesiderato importante, che abbia richiesto un intervento medico (tab. 2).

Rispetto agli effetti indesiderati non gravi (come ad esempio nausea, febbre o mal di testa), hanno indicato di sperimentarli spesso il 27,5% dei rispondenti in terapia domiciliare e il 20,2% di quelli che ricevono la terapia in infusione.

Va anche segnalato che la quota di persone in terapia domiciliare sentono sicure di saper riconoscere una reazione avversa e di sapere come comportarsi è pari al 65,8%. Si tratta di un dato solo parzialmente rassicurante, laddove il 34,2% vive una situazione di incertezza su questo aspetto.

I farmaci equivalenti

Una difficoltà che viene presentata con una certa frequenza ai servizi di informazione e orientamento di AISM riguarda la sostituzione dei farmaci modificanti il decorso con il corrispondente equivalente. Si tratta di una circostanza che secondo la rilevazione del 2023 ha riguardato nell’ultimo anno una quota ridotta di rispondenti, e pari al 5,5% di quanti nel campione sono in terapia (tab. 3).

Per quanto ancora infrequente, la sostituzione dei farmaci DMT con il farmaco equivalente, e quando saranno disponibili sul mercato anche con i farmaci biosimilari, costituisce un fenomeno importante per AISM. Da un lato infatti rappresenta l’opportunità per il SSN di risparmiare risorse economiche che possono essere reinvestite in altre componenti della cura e dell’assistenza, dall’altro viene percepito dai pazienti come discontinuità nella terapia, legate a esigenze non cliniche ma esclusivamente finanziarie.

I dati sull’esperienza delle persone con SM e NMO intervistate su questo tema, per quanto relativi a una quota molto ridotta del campione, evidenziano come circa la metà abbia ricevuto un’adeguata spiegazione da parte del neurologo, circa il 40% si sia sentito in difficoltà a causa della sostituzione, e il 25% circa abbia avuto la sensazione di avere effetti indesiderati diversi dal solito. Si ferma infine al 30% circa la quota di quanti sentono di avere sufficienti informazioni sugli equivalenti (comunementte conosciuti come generici).

Che cosa è un farmaco equivalente?

Un farmaco equivalente è una copia del suo farmaco di riferimento (farmaco ‘di marca’ o ‘griffato’) presente sul mercato già da molti anni e il cui brevetto sia scaduto. Infatti, un farmaco equivalente (o generico) non può essere messo in commercio se il brevetto del medicinale di marca è ancora valido. Il decreto legislativo 24 aprile 2006, n. 219 definisce il medicinale generico come ‘un medicinale che ha la stessa composizione qualitativa e quantitativa di sostanze attive e la stessa forma farmaceutica del medicinale di riferimento nonché una bioequivalenza con il medicinale di riferimento dimostrata da studi appropriati di biodisponibilità. Pertanto rientrano in tale definizione quei medicinali con obbligo di prescrizione medica, aventi uguale composizione in principi attivi, nonché forma farmaceutica, via di somministrazione, modalità di rilascio, numero di unità posologiche e dosi unitarie uguali, ad esclusione di quelli coperti da brevetto sul principio attivo. I medicinali aventi tali caratteristiche devono intendersi possedere la stessa efficacia terapeutica. I medicinali equivalenti hanno un prezzo inferiore di almeno il 20% rispetto ai medicinali di marca, come diretta conseguenza della scadenza del brevetto del principio attivo di cui è composto il medicinale. Scaduto il brevetto, la legge consente a chiunque sia in possesso dei mezzi tecnologici e delle strutture idonee di riprodurre, fabbricare e vendere, previa autorizzazione dell’AIFA, un medicinale la cui efficacia e sicurezza sono ormai consolidate e ben note.

Che cosa è un medicinale biosimilare?

I farmaci biosimilari sono medicinali ‘simili’ per qualità, efficacia e sicurezza ai farmaci biologici di riferimento e non soggetti a copertura brevettuale. Un biosimilare e il suo prodotto di riferimento, pur essendo di fatto la stessa sostanza biologica, possono presentare differenze minori dovute a un certo grado di variabilità naturale, alla loro natura complessa e alle tecniche di produzione. Un biosimilare viene approvato dall’Agenzia Europea per i Medicinali (EMA) quando è stato dimostrato, attraverso un ‘esercizio di comparabilità’, che tale variabilità naturale e le differenze rispetto al medicinale di riferimento non influiscono sulla sua sicurezza ed efficacia. Eventuali differenze presenti tra il farmaco biologico e il suo biosimilare non devono essere clinicamente rilevanti. Per tale motivo, l’Agenzia Italiana del Farmaco, come espresso nel secondo Position Paper sui Farmaci Biosimilari, considera i biosimilari prodotti intercambiabili con i corrispondenti originatori, tanto per i pazienti avviati per la prima volta al trattamento (naïve) quanto per quelli già in terapia. Un medicinale biosimilare non è considerato il medicinale generico di un medicinale biologico, principalmente perché la variabilità naturale e il più complesso processo di produzione dei medicinali biologici non consentono di replicare in maniera esatta la microeterogeneità molecolare. A differenza di quanto avviene per i farmaci equivalenti, non è invece consentita la sostituibilità automatica tra farmaco biologico di riferimento e un suo biosimilare né tra biosimilari, pertanto la sostituzione da parte del farmacista dovrebbe avvenire solo dopo consultazione con il medico prescrittore. La scelta di trattamento rimane infatti una decisione clinica affidata al medico e concordata con il paziente che, a sua volta, non può modificare la prescrizione ricevuta. Per questi motivi è fondamentale promuovere un dialogo costruttivo tra il medico e il paziente sulle scelte terapeutiche a disposizione, contribuendo, così, alla formazione di pazienti consapevoli e partecipi. 

Bibliografia

• Montalban, Xavier, et al. ECTRIMS/EAN guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis.Multiple Sclerosis Journal 24.2 (2018): 96-120.

• Giovannoni, Gavin, et al. Brain health: time matters in multiple sclerosis.Multiple sclerosis and related disorders, 2016, 9: S5-S48.

• AIFA I farmaci generici www.aifa.gov.it

• AIFA I farmaci biosimilari www.aifa.gov.it