A ottobre, secondo le raccomandazioni pubblicate il 4 giugno dal Ministero della Salute - «Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 2020-2021» -inizia il tempo in cui è consigliato vaccinarsi contro l’influenza. E, in questi giorni, al Numero Verde AISM 800.80.30.28 stanno arrivando numerose domande da parte delle persone con sclerosi multipla sulle scelte da fare, sull'opportunità di vaccinarsi contro l'influenza in questo anno segnato dalla pandemia  causata da SARS- CoV-2, sulla sicurezza e l'efficacia di questo vaccino quando si ha la sclerosi multipla. Per fare chiarezza e rafforzare scelte informate e consapevoli da parte di tutti, ne abbiamo parlato con il professor Marco Salvetti (Università  Sapienza, Roma, responsabile Neurologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Andrea, Roma), con la dottoressa Lucia Moiola (Coordinatrice centro SM, Ospedale San Raffaele di Milano), con il professor Agostino Riva  (Specialista in Malattie infettive III Divisione di malattie infettive Ospedale Luigi Sacco, Università degli Studi di Milano) e con la dottoressa Grazia Rocca (neurologo del Numero Verde AISM, 800.80.30.28)

Perché è consigliato fare il vaccino contro l'influenza e quando

Vista l’attuale situazione epidemiologica relativa alla circolazione di SARS-CoV-2 – leggiamo nelle raccomandazioni ministeriali- si raccomanda di anticipare la conduzione delle campagne di vaccinazione antinfluenzale a partire dall’inizio di ottobre e offrire la vaccinazione ai soggetti eleggibili in qualsiasi momento della stagione influenzale, anche se si presentano in ritardo per la vaccinazione. Dal momento che nella prossima stagione influenzale 2020-2021, non è esclusa una co-circolazione di virus influenzali e SARS-CoV-2, si sottolinea l’importanza della vaccinazione antinfluenzale, in particolare nelle persone ad alto rischio di tutte le età, per semplificare la diagnosi e la gestione dei casi sospetti, dati i sintomi simili tra COVID-19 e Influenza. Vaccinando contro l’influenza, inoltre, si riducono le complicanze da influenza nei soggetti a rischio e gli accessi al pronto soccorso e nei reparti di degenza.

«Anzitutto – spiega il Prof. Marco Salvetti - nei mesi a venire, sarà importante sia per il singolo individuo sia per il sistema sanitario nel suo complesso limitare al massimo la possibile confusione tra persone che avranno febbre e altri sintomi causati dall'influenza e quelle che avranno i medesimi sintomi causati dal Coronavirus. Con la vaccinazione antinfluenzale questo rischio di diagnosi errata è minore e quindi si possono attuare  strategie di intervento diversificate per non portare al collasso il Sistema sanitario nazionale. Inoltre, secondo alcune teorie, attivare il sistema immunitario attraverso una qualsivoglia vaccinazione potrebbe conferire un certo grado di protezione anche contro infezioni (in questo caso quella da SARS-CoV-2) non in relazione al microbo contro il quale ci si è vaccinati».

Il vaccino è consigliato anche alle persone con SM

Tra le categorie cui è consigliato il vaccino antinfluenzale, la circolare del Ministero cita esplicitamente le persone con malattie congenite o acquisite che comportino carente produzione di anticorpi, immunosoppressione indotta da farmaci … e anche persone con malattie infiammatorie croniche.

«Al di là di quanto indicato dal Ministero – afferma la dottoressa Moiola - il vaccino anti-influenzale è altamente consigliato dalla comunità scientifica mondiale per tutti i pazienti affetti da SM come si evince dalle linee di raccomandazione sui vaccini sia americane (Farez et al, Neurology 2019), sia francesi (Lebrun et al, Multiple Sclerosis Journal and Related disorders 2019) e finalmente anche da quelle italiane pubblicate  a settembre 2020 su  Multiple Sclerosis Journal».

Proprio in questi giorni, come ricordato da Moiola, sono stati pubblicati sulla rivista Multiple Sclerosis Journal i risultati di un'iniziativa che ha coinvolto 27 neurologi e 27 infettivologi di tutta Italia, promossa e coordinata dal prof. Agostino Riva e dalla stessa Lucia Moiola. In tale meeting sono state discusse tematiche quali infezioni e vaccini nei pazienti affetti da sclerosi multipla sulla base di un’ampia revisione effettuata sulla letteratura scientifica di riferimento e sono state formulate dichiarazioni di consenso, fra cui quella che riguarda il vaccino antiinfluenzale ossia: «la somministrazione del vaccino contro l'influenza stagionale va fatta annualmente indipendentemente dal trattamento ricevuto»

In generale, spiegano ancora Moiola e Riva, la vaccinazione è uno dei principali interventi di prevenzione delle malattie infettive anche per le persone con sclerosi multipla: «Il decorso della sclerosi multipla può essere complicato da infezioni che possono portare ad un potenziale aumento del rischio di complicanze. Diversi fattori contribuiscono a questo rischio: in particolare i farmaci immunosoppressori, farmaci altamente efficaci ma con possibili rischi infettivi, le disfunzioni a livello della vescica con maggior rischio di infezioni delle vie urinarie e, inoltre, nei pazienti con maggior disabilità, una minor espansione toracica può predisporre ad infezioni delle vie aeree; infine nel corso delle esacerbazioni della SM si utilizzano boli steroidei che, a loro volta, possono determinare un incremento delle infezioni. Per questo, la prevenzione è uno strumento fondamentale per ridurre il rischio infettivo e le complicanze delle malattie infettive nonché per evitare interruzioni della terapia della SM in caso di infezioni gravi. E l'influenza, non dimentichiamolo, è oggi una significativa causa di complicanze di malattia e mortalità in tutto il mondo; l'organizzazione mondiale della sanità (OMS) stima che ogni anno ci siano 3-5 milioni di casi gravi di influenza, responsabili di 250.000-500.000 morti in tutto il mondo».

Sicurezza del vaccino antinfluenzale nelle persone con SM

Dunque, conviene vaccinarsi contro l’influenza. Tutti, con o senza SM. Ma i vaccini sono sicuri, per chi deve già affrontare la quotidiana insicurezza  sul proprio stato di salute determinata dalla sclerosi multipla? Ad oggi – come evidenziano Moiola e Riva - «la copertura vaccinale dei pazienti con SM è purtroppo molto deficitaria sia perché è ancora radicato nella comunità il preconcetto del legame fra vaccinazioni e ricadute di SM, sia perché non è ancora stata recepita con chiarezza la distinzione fra vaccini a virus vivo attenuato e vaccini inattivati. I vaccini a virus vivo attenuato, ossia che usano il microorganismo vivo ma reso in teoria incapace di causare malattia (quali ad esempio il morbillo o la varicella), possono, seppur raramente, causare la cosiddetta malattia vaccinale in particolare nei soggetti immunodepressi, ossia provocare in maniera in genere attenuata la malattia per la quale sono somministrati. In quest'ultimo caso tale malattia potrebbe dare complicanze, fra cui quella di stimolare una ricaduta di SM. Con questo non si esclude a priori che i vaccini vivi attenuati  si possano somministrare ai pazienti SM, tuttavia occorre una valutazione caso per caso. Al contrario i vaccini non vivi (microorganismi morti o vaccini a DNA ricombinante o a frazioni antigeniche), quali il vaccino dell’influenza o anche il vaccino per lo pneumococco ed altri, non rappresentano un rischio e sono sicuri per i pazienti con SM anche se hanno in corso una terapia immunosoppressiva».

Efficacia del vaccino antinfluenzale nelle persone con SM

Se la sicurezza è accertata, per l’efficacia il discorso è più complesso. «La letteratura scientifica – continua Salvetti – al momento non dà certezze sulla piena efficacia del vaccino, in particolare per le persone che assumono trattamenti che vanno ad avere un effetto immunodepressivo sull’attività del sistema immunitario». Moiola e Riva aggiungono: «L’ efficacia delle vaccinazioni nei pazienti con SM non è stata adeguatamente valutata. I dati di letteratura più consistenti dimostrano che nei pazienti in terapia con Interferone beta, la risposta vaccinale all’influenza non è diversa rispetto ai controlli sani e ai pazienti con SM non trattati. Quello che emerge da tutti gli studi è che il vaccino anti-influenzale è sicuro e che è possibile somministrarlo anche ai pazienti in terapia immunosoppressiva. In quest’ultimi rimane il quesito se la risposta al vaccino possa essere ridotta e insufficiente a garantire la protezione. Ci sono studi in corso per capire l’entità della risposta in questa categoria di pazienti».

Per esempio, una recente ricerca pubblicata sulla rivista Neurology di luglio e curata da Amit Baror, come ricorda lo stesso Salvetti, «riporta i risultati dello recente studio Veloce, in cui sono stati studiati gli effetti della terapia con ocrelizumab nella risposta delle persone con SM recidivante remittente. Tali risultati mostrano che vi è una risposta ridotta nei pazienti trattati con ocrelizumab nei confronti del vaccino antinfluenzale e del vaccino antipneumococcico ma soprattutto del vaccino antitetanico; ed è per questo che prima di iniziare una qualsiasi terapia va richiesta la carta vaccinale e, se possibile, vanno somministrati i vaccini mancanti o fatti richiami di alcuni vaccini. Secondo gli autori è comunque raccomandato vaccinare contro l’influenza i pazienti  anche se in terapia con ocrelizumab, perché ci si può aspettare una potenziale risposta protettiva, anche se attenuata, ma non eventi avversi».

Ricerche meno recenti, ma sempre valide, riportate qui, mostrano come il vaccinoantinfluenzale possa indurre una minore protezione per persone in trattamento con certi tipi di farmaci.

Nel caso di persone in terapia con farmaci immunosoppressori, allora, qual è il consiglio e l'indicazione da seguire?

«Vista l’estrema variabilità della SM e delle condizioni delle diverse persone con SM – risponde Salvetti -si consiglia sempre, prima di eseguire la somministrazione del vaccino, di confrontarsi con il proprio neurologo curante ed eventualmente con il proprio medico di famiglia. In ogni caso la vaccinazione antinfluenzale si può fare. Al massimo avrà un effetto ridotto, ma avrà comunque un effetto protettivo».

Moiola e Riva, allargano il consiglio con un invito esplicito ai medici, che possiamo fare nostro quando parleremo della vaccinazione con i nostri medici curanti: «Quest'anno la campagna per il vaccino antinfluenzale deve essere maggiormente sostenuta e occorre una forte implementazione da parte dei medici che devono proattivamente proporre e consigliare tale vaccinazione. La vaccinazione su larga scala consentirà di ridurre il numero di casi di influenza e diminuiranno i ricoveri ospedalieri, riservando le strutture assistenziali per i pazienti affetti da COVID-19. Un ulteriore indicazione è di vaccinare tutti i conviventi dei pazienti in terapia immunosoppressiva allo scopo di proteggerli nel caso la loro risposta al vaccino fosse insufficiente».

Il Covid-19 e l'influenza stagionale condividono gli stessi gruppi ad alto rischio ed entrambi possono rivelarsi dannosi per gli anziani e le persone con comorbilità e malattie croniche, comprese le persone con sclerosi multipla. Date le incertezze circa una seconda ondata epidemica di Covid-19 e su quando un vaccino Covid-19 sarà disponibile, l'immunizzazione contro l'influenza dovrebbe essere considerata come componente integrante dei piani di preparazione e risposta alla pandemia Covid-19. Studi recenti retrospettivi, in particolare uno studio italiano pubblicato suggerisce che una copertura ampia di vaccino influenzale nelle persone di età pari o superiore a 65 anni possa ridurre la diffusione e portare ad avere una forma clinica meno grave di Covid-19.

Quale tipo di vaccino

«Esistono quattro tipi di virus influenzale – ricorda il professor Riva -: A, B, C e D.  La maggior parte delle infezioni umane proviene dai tipi A e B. Per coprire i diversi ceppi circolanti contemporaneamente, i vaccini antinfluenzali contengono più ceppi (spesso 3 o anche 4). Inoltre ogni anno ci sono sempre nuovi ceppi di influenza e quindi i vaccini vanno modificati e risomministrati». Le raccomandazioni ministeriali ricordano che attualmente in Italia per la stagione 2020-2021 sono disponibili diversi tipi di vaccini inattivati:  «vaccini antinfluenzali trivalenti (TIV) che contengono 2 virus di tipo A (H1N1 e H3N2) e un virus di tipo B e vaccini quadrivalenti (QIV) che contengono 2 virus di tipo A (H1N1 e H3N2) e 2 virus di tipo B» e che per le persone con patologie croniche sono consigliati, in particolare, i vaccini di tipo «trivalente (TIV), tetravalente (QIV)  e vaccino inattivato quadrivalente su colture cellulari (VIQCC)».

Avvertenze specifiche per le persone con SM

Grazia Rocca, neurologa del Numero Verde AISM, segnala inoltre che «spesso le persone con SM chiedono se ci siano specifiche situazioni, legate allo stato di salute o alle condizioni di vita, che richiedono attenzioni o cautele rispetto alla vaccinazione antinfluenzale. E, in effetti, sconsigliamo la vaccinazione in persone che abbiano manifestato in precedenza una qualche reazione allergica a vaccini; allo stesso modo è preferibile non farsi somministrare il vaccino lo stesso giorno in cui si assume interferone, per via dei possibili effetti similinfluenzali. Banalmente, ma non troppo, chi utilizza terapie iniettive deve anche fare attenzione al punto di iniezione: meglio evitare di iniettare il vaccino dove si praticata l’inoculazione del farmaco per la SM. È inoltre sconsigliabile somministrare un vaccino antinfluenzale in corso di ricaduta della SM perché come indicano le linee di raccomandazione un vaccino inattivo può essere somministrato perché sia efficace almeno un mese dopo il termine della terapia con steroidi, tanto più che quest’anno il periodo in cui è possibile vaccinarsi è ampliato rispetto agli anni scorsi».

La dottoressa Moiola e il professor Riva aggiungono: «Come evidenziato dalle linee di raccomandazione appena pubblicate, il vaccino può e deve essere somministrato indipendentemente dal farmaco e dal tempo in cui è stato iniziato, anche se si tratta di un farmaco immunosoppressivo. È importante curare la SM, che può essere disabilitante se il trattamento modificante l’andamento di malattia viene ritardato, ed è importante proteggersi contro l’influenza assumendo il vaccino al più presto perché sia efficace, se possibile, ancora prima dell’arrivo dell’influenza o all’inizio della diffusione. Normalmente per i vaccini inattivi si consiglia di somministrare il vaccino almeno 2 o 4 settimane (a seconda del farmaco) prima dell’inizio della terapia, ma  questo, lo ribadiamo, non vale per il vaccino dell’influenza».

Proteggersi (e proteggere gli altri) con i comportamenti, non solo con il vaccino

Oltre al vaccino, c’è una raccomandazione importante che il professor Salvetti sottolinea fortemente, infine: «Stiamo tutti pensando al vaccino, per l’influenza ora e in futuro per il Coronavirus, ma abbiamo la possibilità di proteggere noi stessi e gli altri con efficacia anche attraverso comportamenti corretti e semplici, indossando le mascherine, lavandoci spesso le mani, tenendo il giusto distanziamento fisico dagli altri».

Le stesse Linee Guida Ministeriali lo ribadiscono, con una sottolineatura, magari inaspettata, che vale in particolare per le persone con un sistema immunitario indebolito: Oltre alle misure basate sui presidi farmaceutici, vaccinazioni e farmaci antivirali, va raccomandato di lavare regolarmente e accuratamente le mani, in particolare dopo essersi soffiati il naso o aver tossito o starnutito, costituisce un rimedio utile per ridurre la diffusione dei virus influenzali, così come di altri agenti infettivi. Sebbene tale gesto sia sottovalutato, esso rappresenta sicuramente l’intervento preventivo di prima scelta. Si raccomanda poi di impegnarsi in una: corretta igiene respiratoria, coprendosi bocca e naso quando si starnutisce e tossisce, o proteggendosi con un gomito o un fazzoletto di carta), di evitare contatti con gli altri quando ci si sente influenzati, di evitare il contatto stretto con persone ammalate, mantenendo la distanza di almeno un metro da chi presenta i sintomi dell’influenza, di evitare di toccarsi naso, occhi e bocca. I virus possono diffondersi quando una persona tocca qualsiasi superficie contaminata da virus e poi si tocca occhi, naso o bocca. Le mascherine chirurgiche indossate da persone con sintomatologia influenzale possono ridurre le infezioni tra i contatti stretti.  Gli adulti possono essere in grado di diffondere l'influenza ad altri da un giorno prima dell'inizio dei sintomi a circa cinque giorni dopo l'inizio dei sintomi. I bambini e le persone con un sistema immunitario indebolito possono essere più contagiosi.

Sembra banale, ma non lo è: anche se il virus è invisibile, possiamo comunque contrastarlo con le nostre scelte e proteggere noi stessi e gli altri con i nostri comportamenti quotidiani.

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Ultimo aggiornamento 6 ottobre 2020