I patient reported outcomes sono sempre più importanti per la comunità scientifica internazionale. L'impegno di AISM e la sua Fondazione per mettere al centro della ricerca le persone. Le novità presentate ad ECTRIMS, in corso a Parigi fino al 28 ottobre

Se digitiamo patient reported outcomes nel sito del Congresso di ECTRIMS di Parigi 2017 troviamo un elenco che comprende 207 estratti (abstract) degli studi e delle relazioni presentate sul tema, 167 poster di studi scientifici, 8 eventi trasmessi tramite internet (webcast) e 5 presentazioni con diapositive. I numeri non dicono tutto, ma aiutano sempre a inquadrare i percorsi: ci troviamo qui di fronte a un tema che sta acquistando rilevanza nella comunità scientifica internazionale.

Persino all'interno degli studi clinici, come afferma una revisione di letteratura pubblicata in questi giorni a cura di Daniel Ontaneda, Jeffrey A. Cohen (Cleveland, USA) e Maria Pia Amato (Firenze) [1] sulle 'misure di esito' utilizzate nei più recenti studi clinici per le forme progressive di sclerosi multipla, i «patient reported outcomes stanno acquisendo e sempre più acquisiranno in futuro una rilevanza decisiva».

Di cosa si tratta? Cosa sono questi 'patient reported outcomes' (PROs)? Per semplificare, potremmo dire che rappresentano “la voce delle persone con SM”, le valutazioni scientifiche che vengono fatte, con appositi strumenti validati dalla ricerca, per capire direttamente dai “pazienti' se e come un trattamento impatta sulla fatica, sulle performance motorie e cognitive, sulla qualità di vita. Potremmo chiamarla “la scienza centrata sul paziente”, la scienza che parte dalla vita delle persone e alla vita delle persone arriva. È scienza, dunque, non sono semplici narrazioni, impressioni, emozioni delle persone: la voce delle persone acquisisce rilevanza scientifica e guida, insieme agli altri outcome individuati negli anni dalla “medicina basata sull'evidenza” i percorsi della ricerca. «È essenziale che la persona abbia un ruolo fondamentale nella ricerca: il diretto interessato è quello che prima di tutti ha il dovere di dire cosa la ricerca deve fare», ha recentemente affermato il Presidente della Fondazione Italiana Sclerosi Multipla (FISM), Mario A. Battaglia.
Potremmo dire che, oggi, senza “il paziente” non c'è scienza né ricerca.

Nella foto: dott. Giampaolo Brichetto, ricercatore FISM e Direttore Sanitario del Servizio di Riabilitazione AISM Liguria 

ECTRIMS 2017 e i patient reported outcomes

In occasione del Congresso ECTRIMS si incontrano a Parigi i ricercatori di FISM e quelli di iConquer MS™, “Io conquisto la SM”, organizzazione statunitense finanziata da PCORI (Patient Centered Outcomes Research Institute). Si tratta di una innovativa rete di ricerca senza scopo di lucro, sviluppata negli Stati Uniti per accelerare la ricerca sulla sclerosi multipla (SM) a partire dalla valorizzazione della voce della comunità delle persone che vivono con la SM stessa: «come tutte le persone con SM – scrive il sito di iConquer MS [2] – tu hai il potere unico di fare avanzare la ricerca per capire meglio, trattare e curare la sclerosi multipla, aiutando la ricerca a identificare e a rispondere alle domande più importanti».

Come spiega, Giampaolo Brichetto, Direttore Sanitario Servizio Riabilitazione AISM Liguria e ricercatore di FISM, «insieme a loro stiamo costituendo uno studio pilota per individuare direttamente dalla voce delle persone con sclerosi multipla quali sono dal loro punto di vista i domini funzionali più impattanti nella loro vita e gli indicatori più importanti attraverso cui valutare le performance motorie e cognitive, così come lo stato emozionale. In questo modo avremo un quadro scientificamente solido di ciò che per le persone con SM di Italia e Stati Uniti è più importante mettere al centro della ricerca sui nuovi trattamenti».

Inoltre, AISM con la sua Fondazione è leader di “I-PRO Initiative” (International Patient Reported Outcome Iniziative): un percorso di ricerca sui “patient reported outcomes” individuato come una delle priorità dalla Federazione Internazionale Sclerosi Multipla (MSIF) per gli anni 2017-2019: «La Fondazione Italiana Sclerosi Multipla  - conferma Paola Zaratin, Direttore Ricerca Scientifica FISM – guida il gruppo di lavoro della Federazione dedicato a questo specifico percorso sui Patient Reported Outcomes. La Fondazione è convinta che la scienza dalla parte della persona con SM è quella che permetterà di integrare scientificamente la sua prospettiva nella ricerca di nuove terapie e del loro impatto su tutte le fasi della sua vita. Non possiamo perdere tempo: è la prossima sfida di tutti gli stakehoders coinvolti. Per questo “I-PRO Initiative” ha costituito negli ultimi mesi una sorta di questionario che verrà inviato a tutte le Associazioni SM del mondo sia per condividere eventuali iniziative legate ai PROs già realizzate e finanziate dalle singole Associazioni, sia per avviare una nuova indagine in tutto il mondo per ascoltare direttamente dalla voce delle persone con SM quali sono gli aspetti decisivi ancora carenti nei trial clinici sui nuovi trattamenti in ordine all'impatto della ricerca nella vita delle persone stesse. Costruiremo nuovi strumenti scientifici che potranno contribuire a una ricerca sempre più efficace, personalizzata, capace di tradursi in salute e qualità di vita».

 
Nella foto: Andrea Tacchino, ricercatore FISM 

I Patient reported outcomes come strumento per predire l'andamento di malattia

Il 27 ottobre nell'ambito di ECTRIMS il dott. Andrea Tacchino, ricercatore FISM, presenta ai congressisti una comunicazione orale intitolata: Multiple sclerosis disease course prediction: a machine learning model based on patient reported and clinician assessed outcomes. «Negli ultimi 4-5 anni una parte significativa della ricerca, non solo nella sclerosi multipla, sta lavorando per individuare soluzioni, sistemi, modi per predire in anticipo l’andamento di patologia, per sapere con un certo livello di confidenza, di probabilità, come una determinata patologia potrebbe progredire nel tempo- dice Tacchino. Nel caso della sclerosi multipla, avere informazioni sufficientemente probabili sullo stato di salute e di malattia di una persona in un dato momento del suo percorso, così come modelli predittivi per ipotizzare sensatamente come quella persona starà negli anni immediatamente successivi, consentirà di personalizzare i trattamenti farmacologici e riabilitativi in modo da ritardare il più possibile e, idealmente, evitare il passaggio dalle forme recidivanti-remittenti a quelle secondariamente progressive di sclerosi multipla».

Ci sono già in letteratura vari studi per identificare gli indicatori in grado di fornire questa informazione. Tali indicatori prognostici possono essere legati all’ambito neurofisiologico indagato con la risonanza magnetica o anche al sostrato biologico valutato tramite informazioni ricavate dall'analisi del sangue o del liquor spinale.

«In questo quadro complessivo - continua Andrea Tacchino - noi ricercatori di FISM negli ultimi anni abbiamo sviluppato un percorso di ricerca attraverso cui abbiamo cercato e progressivamente identificato una serie di algoritmi matematico/informatici che aiutino a predire in qualche modo l’andamento di patologia, basandosi su alcune scale cliniche somministrate dai clinici ma soprattutto su quelli che sono i patient reported outcomes. I dati su cui abbiamo lavorato sono ricavati dal progetto FISM PROMOPRO-MS».

Nato nel 2013 e condotto da Giampaolo Brichetto, il progetto PROMOPRO-MS include, come spiega lo stesso Brichetto «i dati di circa 1000 persone con sclerosi multipla seguite nei Centri riabilitativi AISM. Queste persone vengono valutate circa ogni 4 mesi attraverso un centinaio di item entro una serie di scale cliniche e di questionari auto-riportati, tutti già validati dalla letteratura scientifica, attraverso cui sono le stesse persone con SM a valutare e indicare come stanno rispetto alle performance motorie dell'arto superiore o inferiore, alla fatica, alle prestazioni cognitive, allo stato emotivo, alla continenza vescicale e alla qualità della vita. I primi partecipanti alla ricerca hanno ad oggi raggiunto circa una decina di valutazioni successive».

Partendo da queste misure di esito auto-riportate, nel 2015 è stato pubblicato uno studio curato da Andrea Tacchino e dal gruppo dei ricercatori FISM in collaborazione con ricercatori dell'Università di Genova[3]. La ricerca ha utilizzato particolari tecniche di statistica avanzata, come ad esempio algoritmi di “machine learning”, per individuare, attraverso le valutazioni auto-riportate dai pazienti, quali persone sono in fase recidivante-remittente e quali invece sono in fase progressiva. «Da un certo punto di vista – spiega Tacchino – usare questi algoritmi per scoprire quello che una cartella clinica già normalmente riporta, ossia se una persona ha la sclerosi multipla recidivante-remittente oppure la forma progressiva, può sembrare la scoperta dell'acqua calda. In realtà in questo modo abbiamo messo a punto un sistema informatico che, utilizzando analisi non invasive come quelle di PROMOPRO-MS, potrà in un futuro sempre più prossimo aiutare il medico a capire in anticipo quali persone con la forma a ricadute e remissioni stanno per passare alla forma progressiva. Più insegneremo al computer a indicare con ampio anticipo quali tra le voci auto-riportate dalle persone in PROMOPRO-MS indicano il rischio di progressione e più saremo in grado di adottare tutti quei trattamenti, soprattutto riabilitativi, che consentono alla persona di mantenere il più a lungo possibile le proprie abilità motorie, cognitive, emotive, così da rallentare il più possibile il peggioramento. Al Congresso ECTRIMS presentiamo l'evoluzione dello studio 2015 e i nuovi algoritmi che oggi, sui dati oggi inseriti nel data-base di PROMOPRO-MS consentono di anticipare di qualche mese la consapevolezza del passaggio da una forma di malattia all'altra. Anticipare di qualche mese il passaggio da SM-RR a SM-SP non è ancora, chiaramente, un salto di qualità utilizzabile nella presa in carico clinica. Tuttavia ora sappiamo che questa metodologia ha una capacità prognostica. Nei prossimi anni, con il proseguire del monitoraggio realizzato con PROMOPRO-MS i risultati disponibili diventeranno più numerosi, la durata di osservazione si allungherà, il gruppo di pazienti di PROMOPRO-MS passati dalle forme recidivanti-remittenti a quelle progressive aumenterà e, con questa base, potremo continuare ad affinare la ricerca con le tecniche machine learning e saremo in grado di arrivare sempre più in anticipo a comprendere in che stato di malattia si trova la singola persona. Se riusciremo ad anticipare di un anno o due il momento del passaggio alla forma progressiva avremo uno strumento importante per cambiare la storia di evoluzione della malattia e migliorare la vita delle persone».

Patient reported outcomes e applicazioni informatizzate: alcune esperienze internazionali

Tra gli appuntamenti interessanti del Congresso sullo sviluppo dei Patient Reported Outcomes (PROs) possiamo segnalare la sessione “hot topics 2”, intitolata: e-MS and patient related outcomes (26 ottobre). Condotta da Maria Trojano (Università di Bari) e da Pierre Antonie Gourraud (University of San Francisco, California, USA), la sessione presenta alcune interessanti esperienze internazionali nelle quali le persone con sclerosi multipla sono impegnate in prima persona nella messa a punto e nell’utilizzo di tecnologie informatizzate e di applicazioni (app) mobili, utilizzate su smartphone o tablet per la valutazione (assessment) e il monitoraggio dell’andamento di malattia.

Tjalf Ziemssen, con l’intervento intitolato Interests and needs of health intervention technology in chronic diseases (interessi e necessità delle tecnologie nell’intervento sanitario per le malattie croniche), parte dalla considerazione di come le malattie croniche stiano facendo crescere il peso della presa in carico da parte dei sistemi sanitari. Dato che durante il trattamento sono coinvolti molti operatori socio-sanitari si sperimenta un rischio di frammentazione dell'informazione, che a sua volta può portare a una cura non ottimale. Per ovviare a questo rischio e sostenere un efficace scambio di informazioni tra tutti gli attori coinvolti sembra oggi particolarmente promettente l’utilizzo della tecnologia, che può coinvolgere direttamente la persona stessa nel fornire in tempo reale informazioni sul suo stato di salute e farle pervenire a tutti i professionisti interessati. A tale scopo il gruppo di Ziemmssen a Dresda (Germania) ha messo a punto e utilizza da anni un particolare software informatizzato che si chiama MSDS-3D: unisce tutte le documentazioni prodotte dai medici e dagli infermieri e coinvolge gli stessi pazienti nella sua implementazione costante, per esempio sul proprio stato di salute e su quello che accade nella loro vita mentre utilizzano un certo trattamento.

J.L. Alberts (Clinica di Cleveland, Ohio, Stati Uniti), a sua volta interviene per mostrare come l'efficace utilizzo della tecnologia sia un elemento essenziale per facilitare il miglioramento della presa in carico socio–sanitaria di una malattia cronica. Gli strumenti ideali da integrare nella cura clinica e nel monitoraggio della malattia neurologica cronica sono oggi le applicazioni mobili (app) utilizzabili su smartphone e table. Non a caso gli ultimi cinque anni hanno visto un imponente proliferare di ‘app’ nella medicina. La Clinica di Cleveland, per esempio, utilizza da tre anni una particolare app sviluppata internamente e validata con rigore scientifico: integra principi di progettazione “centrati sul paziente” e si chiama MSPT. È costituita da diversi moduli, con cui vengono valutate le più importanti manifestazioni cliniche della SM, dalla destrezza manuale alla mobilità degli arti inferiori, fino alle abilità cognitive (es: la velocità di elaborazione delle informazioni) e alla qualità della vita complessiva. Ad oggi, più di 3.000 pazienti hanno completato quasi 5.000 valutazioni di MSPT durante le visite cliniche con i propri medici. L’implementazione di questa tecnologia è riuscita grazie al coinvolgimento attivo di un team multidisciplinare composto tanto da pazienti quanto da ingegneri informatici, medici, infermieri, personale amministrativo ed esperti di marketing della struttura in cui è stata messa a punto. Questo progetto, secondo Alberts, rappresenta il futuro dei sistemi sanitari e di ricerca integrati: utilizzando la tecnologia mobile validata e facilitando in questo modo la raccolta di dati individuali su vasta scala, si riuscirà sempre meglio a migliorare la comprensione scientifica della malattia, a caratterizzare aspetti importanti dell’andamento di malattia e a migliorare la cura clinica per ciascun paziente.

Note

[1] Ontaneda D, Cohen JA, Amato MP Clinical outcome measures for progressive MS trials.Mult Scler. 2017 Oct;23(12):1627-1635.

[2] www.IconquerMS.org

[3] Fiorini S, Verri A, Tacchino A, Ponzio M, Brichetto G, Barla A A machine learning pipeline for multiple sclerosis course detection from clinical scales and patient reported outcomes. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2015 Aug;2015:4443-6.